生產專業知識

幾個禮拜前遇到一個產後媽咪發生了嚴重的會陰血腫 當時光是在手術室止血就超過了兩個小時 輸血超過1000c.c 術後也觀察了超過24小時媽咪的情況才穩定下來 實在有點棘手 但之後媽咪及家屬卻一直詢問我只是一個簡單的會陰出血、血腫為什麼會處理成這樣😅 我並沒有怪他們的意思 因為這真的是很專業的問題 所以一直想寫一篇文章來給大家做做衛教 哈結果前一陣子真的太忙了都沒寫 剛好現在可以在風景如畫的歐洲休假 就來跟大家分享一下這個我口中棘手的「會陰血腫」到底是什麼情形囉～ =======以下正文開始======== 曾經給睿睿醫師查過房的產後媽咪應該有印象 睿睿醫師總是會交代： 「產後前三天會陰會覺得腫脹不舒服甚至有點痛是很常見的，正常情況你會覺得每天都有進步，但是如果這段時間傷口突然變得很痛或是變得超腫，一定要趕快告訴醫護人員，因為這代表了你有可能發生了👉會陰血腫👈！！需要醫師立即介入處理！」 😲那～ 什麼是「會陰血腫」？ 又是怎麼發生的呢？ 是這樣的～ 「會陰血腫」 就是在自然產後前幾天 不論有沒有使用真空吸引器或產鉗協助生產與否 在皮下產生了出血及血塊的堆積 造成了整個會陰部嚴重腫脹及疼痛 而形成的原因是這樣的： 大家都知道 自然產baby通過產道時 通常會造成陰道及外陰程度不一的撕裂傷 通常這個時候傷口處都會有血管斷裂出血 （很罕見的時候甚至會有表皮完整沒有傷口，但皮下血管卻被撐斷的情況） 一般來說 經過醫師做完縫合、修補 這些出血就止住了 但有些時候 有些小的血管 卻會在已經縫合好的會陰傷口下面 緩慢而持續的出血 甚至經過半天一天後累積成為血塊 而形成了所謂我們所謂的「會陰血腫」 大部分的情形 會陰血腫透過適度的冰敷和加壓 都可以成功止血 之後再等血塊自行吸收即可 但有時候 就會遇到保守療法怎麼樣都無法止血的情況 導致血腫範圍不斷擴大 非但會造成嚴重的疼痛 嚴重時甚至會因為失血過多發生休克！ 這個時候 醫師就只好冒險再將傷口切開 清除血塊並重新止血、縫合～ 為什麼說是「冒險」呢 因為剛生產完的會陰組織通常會很水腫且脆弱 再加上皮下血腫會將組織撐的更薄更脆 這個時候要利用縫合技巧來止血其實難度相當高 而且有時候血腫太嚴重的時候...

還記得前一陣子我們有在聊剖腹產時要不要順便拿肌瘤 結論是可拿可不拿 但是如果是上面這種「阻塞性子宮肌瘤」呢？ 剛好上週有這樣一個案例 跟大家分享一下囉 ☺️ 「阻塞性子宮肌瘤」 顧名思義 就是子宮肌瘤長在子宮下段 如果size夠大的話 則有可能會"阻塞"住產道 讓媽咪難以自然生產 通常 這樣的情況都是建議剖腹產 讓baby可以順利出生 那妳可能會問: 那肌瘤的干擾呢?會不會影響開刀? 這是好問題 但在詳細說明前 我先跟大家說一個大觀念： 我們在剖腹產時 一定是先設法生出baby 之後才考慮要不要拿肌瘤 原因很簡單 因為剖腹產從劃開肚皮開始 母體就有可能持續流血 我們的職責 就是要趕在baby因為母體失血過多造成胎兒窘迫之前 趕快讓他生出來 而切除子宮肌瘤 如同我之前講過的 常常會有比較大量且快速的失血 所以為了baby的安全 我們正常的情況一定是先讓baby生出來後 才來考慮是否拿肌瘤 But you know 世事一定無絕對的 所以下面再跟大家詳細說明 "阻塞性肌瘤"在剖腹產時可能會遇到的兩種情況： 1️⃣ 肌瘤長在子宮側面或是後面，沒有影響到剖腹產baby生出的路線 (剖腹產從肚子開刀下去，傷口當然在子宮的正前方囉) 這個時候 Baby出生後 肌瘤就可拿可不拿(這就是我們之前討論過的，在此不贅述了，大家可參考下面連結) 👇 👇 👇 👇 剖腹產時可不可以順便拿肌瘤？ https://aboutdelivery.blogspot.com/2018/10/blog-post.html… 2️⃣ 肌瘤剛好長在子宮正前方，擋在肚皮傷口跟北鼻之間(這就是上週睿睿醫師的案例) 那這個時候就很頭疼了 有的時候肌瘤不是太大或是質地比較軟(每個人體質不同) 或許在開刀時可以把肌瘤設法「撥到」旁邊 讓baby從縫隙中生出來 等生完後再來決定是否拿肌瘤 但偏偏有時候肌瘤就是這麼頑強 又大又硬又給妳長在正中間 那這個時候真的就只能來個直球對決了!!! 我們只能用「迅雷不及掩耳的速度」趕快切下肌瘤(再屁嘛~~ 😓 ) 然後趕在最短的出血時間內下生出baby 等baby出來後 我們再來好好止血，把子宮修補好，工作完成!! 這個過程 我現在講的輕描淡寫 也已經歷過無數次了 但說真的每次在那個開刀搶時間的mom...

咦？前置⋯⋯血管？ 不是前置胎盤嗎？睿睿醫師有沒有說錯啊？🤔🤔 我沒有說錯喔～ 以前跟大家分享過了 前置「胎盤」 指的是胎盤擋在胎頭和產道之間 會在待產時發生大出血並造成母體和胎兒的危險 但所幸前置胎盤通常都可以在產檢的時候經由超音波診斷出來（因為胎盤一大塊擋在前面不太容易看不到 但⋯⋯ 前置「血管」就很討厭了 顧名思義 他是指 整塊胎盤的位置可能是正常的 但是會有一些胎盤游離血管莫名其妙的跑到產道口 在這樣的情況下 產檢的時候是很難被發現的（因為在超音波底下，前置血管跟飄來飄去的臍帶是難以分辨的） 往往都是等到要生產的時候 胎頭下降 擠壓到前置血管造成大出血才會被發現 而那個時候 通常情況就變得比較緊急了 也往往可能會有一些嚴重的併發症（如產後出血）出現 聽起來很恐怖吼～～😖 還好～ 前置血管發生率不高啦～ 約1/2000左右 但是 睿睿醫師前一陣子可能沒有好好做善事就碰到一個😓😓😓 還好判斷跟處置上都還算明快～ 母子均安囉☺️☺️☺️ 好了～故事說完了～ 我要趕快再去扶老奶奶過馬路了～掰～😁😁😁

這是最近剛好有個有長肌瘤的媽咪問我的 我發現 蠻多有肌瘤的媽咪們如果剛好要選擇剖腹生產時都會問這個問題 所以今天就跟大家來聊聊這個囉～☺️ 首先 這個問題如果你是在5年前問我 答案一定是否定的 因為一直以來 在剖腹生產時做子宮肌瘤切除手術 都是不被建議的 因為母體在懷孕時 子宮的血流會因為荷爾蒙的改變 呈現一個血管錯綜增生且血量豐沛的狀態 有時候光是一般單純的剖腹產手術都會有術中大出血的情形 更何況這個時候來進行本來就有一定出血風險的肌瘤切除手術 所以以往的觀念 都是不建議剖腹時順便拿肌瘤的 但這時候你一定會問 睿睿醫師妳說這是五年前的答案 那就是代表近幾年來可以囉？ 又為什麼？ 難道我們這一代年輕人的肌瘤比較不會流血了嗎？ 當然不是！（這梗好爛我先承認😅） 精確一點的說法應該是： 近幾年來剖腹產時順便切除子宮肌瘤已經不再是絕對禁忌 原因主要是因為長效型子宮收縮藥Carbetocin的問世 因為跟傳統的短效型術中止血用藥Oxytocin相比 Carbetocin的強力促子宮收縮功能 大幅的降低了術中出血的風險 所以也讓術中合併肌瘤切除 不再是不可能的事 但是 每個人肌瘤的數目、大小、位置都不盡相同 出血的風險當然也都不一樣 所以你到底適不適合在剖腹產時順便切除肌瘤 還是要以你的醫師臨床評估為主喔 另外 還有一個熱門的問題 就是如果要開「腹膜外」剖腹產 可以順便拿肌瘤嗎？ 這一題我的答案是： 由於腹膜外剖腹產的手術操作範圍 本來就會比較受限 在這種情形下要拿肌瘤其實是有難度的 除非是剛好肌瘤的位置跟大小是在允許操作的手術範圍內 不然一般來說 腹膜外剖腹產還是比較沒辦法順便拿肌瘤的。 以上 大家有了解一點了嗎？☺️

哈哈前幾天看診遇到一個即將足月的馬麻問我什麼是產兆？ 我說：「你都沒有看我的粉專吼～上面都有寫啊～😌」 「沒有啦～你全部的文章我都讀過了～真的沒有關於產兆的文章啦😭😭」（瞬間被打槍😱😱😱） 我：「ㄜ⋯⋯拍寫拍謝～回去馬上補😅😅」 以下補寫作文😅😅😅 ======================= 「產兆」 顧名思義就是生產的預兆 （廢話！現在是在騙稿費嗎🤣🤣） 沒有啦～我要正經😓～ 一般來說產兆有很多表現 腰酸、下墜感、腹痛、落紅啊等等都是 通常在接近生產的一週內都可能陸陸續續有這些情況發生 但最重要的產兆是還是下面三種 因為發生的時候 通常代表快生了 就建議要來醫院檢查囉 👉陣痛： 規則且密集的腹痛，通常是整個肚子硬起來而且明顯感覺到疼痛及腰痠，有效陣痛為3-5分鐘痛一次 但建議以下幾種情形就可以來醫院檢查了（子宮頸都會有一定變化） 1️⃣第一胎馬麻：5分鐘陣痛一次 2️⃣第二胎以上：8-10分鐘陣痛就直接來醫院，以免來不及 3️⃣管他幾分鐘痛！老娘受不了了！我～要～打～無～痛～😡 👉大量的落紅或是鮮血： 一般來說，落紅指的是粉紅色膠狀分泌物，在子宮頸即將成熟的時候可能會產生，但並不代表一定馬上會生，不過如果你有發現像月經第二天量的落紅出現，這代表子宮頸可能正持續擴張，也通常會合併較明顯的陣痛，就建議要來醫院檢查，至於如果有流出鮮血，則擔心有胎盤出血的可能，也是建議立即就醫。 👉破水： 羊水袋破裂，通常是會整個褲子濕掉，像被大量開水沖那樣，可能是在陣痛出現後發生，也可能是毫無預警的狀態下出現，總之，一旦破水，除了代表陣痛可能逐漸增強，快要生了之外，也可能會有子宮內感染、臍帶脫垂等風險，都是建議立即就醫喔。 👉特別小提醒： 足月的馬麻，除了有以上明顯產兆外 如果遇到胎動明顯減少的情形 （兩小時完全不動，或是觀察12小時後，比昨天明顯少動一半以上） 也是建議立即就醫喔～ 以上下跪懺悔文～請大家笑納😭😭

鐺鐺～ 有鑑於上次發文有人懷疑我根本是在幫「麥x勞」做廣告賣超值全餐 通篇文章講的「嘴角全沫」但都沒有醫學證據背書😭😭～文章在此👇👇👇 https://aboutdelivery.blogspot.com/2018/07/blog-post_55.html?m=1 哈哈但現在最新一期的「NEJM新英格蘭醫學期刊」來還我清白啊 熱騰騰的喔～2018.8.9發表的～ 內容是比較低風險的第一胎產婦（共6106人） 如果在 滿39週後催生（3062人） Or  順其自然等產兆（3044人） 兩者對新生兒的預後及剖腹產率的差別 結論是～～ 兩者對新生兒預後沒有差別 但 👉催生組的剖腹產機率明顯較低！！👈（p<0.001) 如何 是不是完全顛覆了你們的想像呢☺️ 催生反而比較不會吃全餐欸～ 其實啊 關於這個研究結果 並不讓人意外 以臨床醫師的角度來看 以往會讓大家有 「催生比較容易吃全餐」的錯覺 主要還是「痛」的關係 如同睿睿醫師上一篇賣套餐的文章所說 催生比起自然產兆來臨 產痛的時間會比較長 在這樣的情況下 其實也蠻大程度的會左右產婦想繼續撐下去 或是醫師決定剖腹產的意願 當然造成了剖腹產率可能會比較高的情況 但是啊 自從「無痛分娩」普及率越來越高後 因為「痛」而撐不住要剖腹產的情況真的幾乎沒有了（廢話！🤣🤣） 所以用本院的經驗（無痛分娩執行率9成5以上）跟實證醫學來佐證 催生 真的沒有比較容易吃全餐💪

噹噹～～ 這就是傳說中讓睿睿醫師縫剖腹傷口縫到手抖、視力模糊加流目油的「6-0 #隱形縫線 」😭😭 號稱針頭比一元硬幣國父的鼻頭還小，線比國父的髮線還細🤣🤣 有時候縫到醫師自己都不能確定線是縫進去還是掉到地上了（再唬爛嘛你😂😂😂😂） 好啦太誇張了 再講下去人家以為我這裡是禾x購物台在賣東西咧😓😓😓 認真回到主題😠 既然這個縫線這麼不容易操作 那為什麼睿睿醫師堅持要用這種線來縫 #剖腹產傷口 呢？ 其實原因真的很簡單 就是希望每個開完刀的媽咪 除了手術順利平安之外 都能擁有一個小小的又很美觀的傷口 而像這樣子一個平常都是整型外科醫師在使用的超細縫線 真的就能達到很棒的效果（因為可以把身體對外來物的結痂反應降到最低） 雖然縫合花的時間、精神跟目油cc數可能會多一些 但每次看到回診媽咪對傷口露出很滿意的笑容時～ 真的超有成就感的☺️☺️☺️ 因為身為一個產科醫師我的目標一直都是： 讓每個媽咪都能漂漂亮亮的來開刀 然後產後再漂漂亮亮的回去當少女🤣🤣（這樣是不是太浮誇了😅） #縫線的數字越大代表線越細一般傷口的縫合都以3或4個0為主 #但是否是肥厚性疤痕甚至蟹足腫體質還是因人而異喔 #建議術後可以搭配防疤凝膠或是貼片都可以減少疤痕的產生喔 #疤痕不要來